Quatre ans après la réforme Barette : quelle place pour les organismes communautaires dans l’offre de service en santé mentale ?

La participation du milieu communautaire à la structuration des services en santé mentale à travers le partenariat public-communautaire

Un texte de
Mélanie MORRA
École des Hautes Études en Santé Publique

 

Introduction

En 2012, le commissaire à la santé et au bien être déclare que : « [les organismes communautaires ont] un rôle clé en santé mentale, particulièrement à l’égard des services de première ligne » (Commissaire à la santé et au bien-être, 2012).

Reconnus autonomes par le Ministère de la Santé et des Services Sociaux, les organismes communautaires sont des entités qui participent à offrir un soutien dans la communauté. Plus globalement, la philosophie du mouvement communautaire participe aux transformations sociales.

Ces acteurs, incontournables dans le système de santé québécois, amènent le défi de l’articulation avec le réseau public dans un système où la position de l’usager est considérée comme centrale. 

Cependant, en pratique, des difficultés existent comme en témoigne l’étude publiée en 2019 par Guy de Châteauneuf. Les résultats démontrent que 81% des Centres intégrés considèrent la collaboration satisfaisante contre 53% pour les regroupements d’organismes communautaires en santé mentale (COSME, 2019).

Le thème du partenariat public-communautaire a fait l’objet de nombreuses recherches. Relancer ces questions au regard de la dernière réforme relative à la modification du système de santé – réforme Barette ou loi 10 de 2015 - paraît fondamental pour comprendre la place des acteurs autour de l’usager.

 

Méthodologie

Cet article se base sur les résultats du mémoire : « Une gouvernance partagée entre le réseau public et le réseau communautaire dans l’offre de service en santé mentale : Définition, enjeux et perspective ».

La perspective étudiée est la comparaison des deux Centres Intégrés Universitaires de Santé et Services Sociaux (CIUSSS) de l’Est et du Centre-Sud de Montréal disposant de réalités territoriales différentes.

Le travail de recherche s’appuie sur une méthode qualitative. L’échantillon regroupe 16 entretiens, dont 10 entretiens issus des acteurs du communautaire (notifié par la lettre « C- n°entretien ») et 6 entretiens des acteurs du réseau public (notifié par la lettre « R – n°entretien »).

 

Les organismes communautaires : entre acteurs de proximité et action collective

Le milieu communautaire est traversé par plusieurs types de philosophies (C1) et constitue à lui seul une mosaïque de pratiques et de vision (C9). Certaines valeurs communes comme l’autonomie ou l’alternatif sont traduites différemment selon les organismes et ont évolué au cours du temps.

Il existe plusieurs types de positions au sein de l’action communautaire. Globalement, la grande majorité des organismes entretiennent des liens avec le réseau même pour les plus éloignés historiquement. D’autres agissent en matière de « partenaire naturel » (R3), notamment les centres de crise et les lieux d’hébergement.

Pour certains organismes, l’homologation des pratiques par le réseau semble représenter une certaine fierté (C5). Ce discours pose l’hypothèse d’un sentiment de reconnaissance plus important par le réseau lié à la perception d’être davantage professionnel et en accord avec les « bonnes pratiques ».

Ces différentes interprétations sont source de conflits intra réseaux et demeurent un défi pour structurer l’action collective du milieu communautaire quant aux enjeux communs comme les revendications d’autonomie qui sont traduites différemment par les acteurs (C5). La remise à jour des valeurs du communautaire et de l’alternatif est un travail qui semble nécessaire pour certains acteurs (C1; C5). 

 

Le partenariat public-communautaire : un sujet mainte fois traité qui questionne toujours les acteurs

Globalement, les réseaux public et communautaire semblent moins en opposition qu’historiquement. Cela s’explique selon les acteurs par moins de méfiance, qui était due à une certaine méconnaissance et des approches différentes pour collaborer (R3 ; R8 ; C4).

Une certaine complémentarité des deux réseaux est également mise en avant, car elle permet de rejoindre des gens différents (R2). Cela apparait comme une richesse, les individus ont la possibilité de bénéficier de plusieurs services avec une pluralité d’approches (C6). En effet, « la priorité c’est que la personne est accès à de l’accompagnement et de soins de qualité peu importe d’où viennent ces soins » (C9).

Les objectifs du partenariat semblent toutefois différents pour le réseau et pour le milieu communautaire. Du côté du réseau, la « responsabilité populationnelle » qui lui incombe (R2 ; R10) nécessite de rejoindre la population parfois par des services complémentaires. Pour le communautaire, l’ouverture sur un partenariat notamment par le biais des ententes de services exprime une autre réalité dans le sens où malgré la volonté de préserver leur autonomie, la majorité des organismes demeurent dépendants des subventions de l’État. Aujourd’hui, une relation d’interdépendance caractérise les deux réseaux et est nommée par plusieurs acteurs.

 

Focus sur les ressources financières des organismes communautaires

Une asymétrie des ressources financière et humaine met en difficulté le partenariat. Plus de 91% des organismes communautaires connaissent des difficultés budgétaires et consacrent beaucoup de temps à la recherche de financements notamment auprès des fondations (Klein & Del rio, 2018). « Tu fais beaucoup d’effort pour te faire financer, mais il est tellement grand par rapport à ce que ça donne » (C6).

Finalement, le choix de signer des ententes de services dépend de la survie économique de l’organisme (C5). « L’entente de service vient un petit peu dans le paradoxe, en même temps, on est plus dans une position de refuser de l’argent. Si tu veux que les choses avancent, déployer des services tu n’as pas trop le choix de te plier à cette condition » (C11). Le paradoxe de l’autonomie des organismes s’illustre dans le fait que le milieu communautaire se sentent dans l’obligation de contractualiser avec le réseau pour déployer les services et s’adapter aux besoins des usagers. 

Il est également important de souligner que la « culture du contrat » est monnaie courante, dans la mesure où les organismes sont financés par des subventions de l’État et doivent rendre compte par la suite de résultats et quantifier des interventions souvent contraires à l’approche communautaire (White, 2012). Cela se traduit par la mise en place d’appels d’offres pour des ententes de services, qui a pour conséquence de complexifier l’accès à des ressources financières (C5) et provoquer également une modification des rapports entre les organismes, voire une concurrence concernant les subventions disponibles (C6 ; C9).

 

Les tensions au sein des Centres Intégrés et les conséquences sur les pratiques collaboratives depuis la réforme 

La réorganisation des services de santé avec la réforme de 2015 a bouleversé les structures publiques autant que communautaires. La fusion de nombreux établissements en une mégastructure, les Centres Intégrés, s’inscrit dans une lignée de réforme de centralisation des pouvoirs. Ces réformes déstabilisent et participent à des tensions internes qui jouent sur les liens avec les organismes communautaires.

  • « On essaye de survivre » (R2) 
  • « [le réseau était dans un état de] chaos total » (C9).
  •  « Je suis consciente que pendant qu’on se réorganise à l’interne on ne peut pas être aussi attentif à nos partenariats » (R10).

Cette réforme fortement critiquée par les acteurs publics et communautaires a accentué une perte de sens et une impression d’instrumentalisation de la part des professionnels du réseau (R12). L’augmentation du nombre de personnes avec la fusion des structures contribue également à une forme de « dépersonnalisation ». En moyenne, un centre intégré emploie entre 15.000 et 16.000 personnes.

Cette réforme a des effets sur le fonctionnement des Centres Intégrés. La recherche de l’efficience issue du Nouveau Management Public*, appel à un rendement croissant quantifié par des statistiques. Cette pression subie par les acteurs est soulignée par de nombreuses personnes et a des conséquences sur le travail des professionnels autant à l’interne qu’avec les partenaires (R8 ; C5 ; C6).

Au sein des Centres Intégré, les taux de roulement important des professionnels sont des exemples majeurs, que ce soit des départs à la retraite anticipée, car les personnes ne souhaitent pas évoluer dans le nouveau contexte (R12 ; R10) ou bien des épuisements professionnels voire des suicides (C1 ; R12).

De plus, les contraintes budgétaires et organisationnelles ont des conséquences en termes d’autonomie et influent donc sur la marge de manœuvre et le pouvoir des professionnels des Centres Intégrés (C4 ; C1). Par exemple, avant les fusions des Centres de Santé et de Services Sociaux (CSSS), la coordinatrice en santé publique à l’est couvrait 3 quartiers alors que maintenant celle-ci couvre les 9 quartiers du CIUSSS (R10). Cette charge de travail supplémentaire complique d’autant plus le travail partenarial.

De plus, cette perte de proximité a une influence sur la communication qui demeure un enjeu majeur étant donné la multiplication des échelons administratifs (R7 ; R2) et une hiérarchisation accrue (R12). Plusieurs exemples témoignent de cela, en interne une organisatrice communautaire a ainsi l’impression de devoir courir après l’offre de service pour la connaître (R12). Les niveaux administratifs ont pour effet d’accroître une forme de fonctionnement en silo dans le réseau (C4).

Cependant, plus la taille de l’organisation augmente plus les pratiques tendent à devenir bureaucratisées et uniformisées pour faciliter la gestion. Ces éléments réduisent le potentiel innovateur des relations informelles, pourtant « pour qu’une organisation remplisse adéquatement sa mission, il faut qu’elle se constitue un capital social important sous la forme de réseaux informels de collaboration, de systèmes de règles non écrites et de communautés de pratique » (Demers, Dupuis, & Poirier, 2002).

Hiérarchisation, bureaucratisation et communication difficile sont autant d’éléments mis en avant par les acteurs, pour qualifier les centres intégrés, et qui ont pour conséquence l’éloignement avec la communauté.

Malgré une structure fortement critiquée avec son lot de conséquences négatives, la mobilisation des acteurs du réseau quant à elle permet de rendre plus fonctionnelle l’organisation « en gardant le cap […] et d’essayer de naviguer » (R7). À l’échelle individuelle, les acteurs du réseau ne sont pas critiqués directement par les organismes. Il existe une forme de bienveillance de ces derniers très dédiés et souvent exerçants dans des « pratiques silencieuses » (C4). 

 

La nécessaire légitimation des organismes communautaires dans le partenariat

Par ailleurs, le contexte du Nouveau Management Public accompagné d’un modèle biomédical historiquement très ancré et en opposition avec l’approche communautaire, incite les organismes à s’adapter pour être considérés comme des acteurs à part entière. Cette nécessité d’adaptation pose question concernant les politiques de reconnaissance du milieu communautaire et surtout le sens des dynamiques partenariales.

Ces enjeux amènent à s’interroger sur les ressources et la légitimité du communautaire à faire valoir sa position d’acteur à part entière dans l’offre de service. Ces rapports de force entre les réseaux sont à envisager avec la notion de pouvoir. Dans les représentations de certains acteurs du réseau, la structure des centres intégrés qui semble davantage organisé à l’inverse du communautaire amène une légitimité lors des discussions (C6). 

Ainsi, le communautaire est amener à développer des stratégies pour légitimer ses savoirs et se positionner comme un acteur influant. Par exemple, des stratégies évoquées sont le fait d’utiliser un langage spécifique des sciences de gestion, documenter les pratiques du communautaire à l’aide des recherches universitaires ou bien faire appel à des mesures d’agrémentation**.  

 

Conclusion

Les résultats de l’étude montrent une articulation et une structuration de l’offre de service variables selon les territoires, qui dépend en partie des relations du réseau avec les organismes. Il existe des liens de nature fonctionnelle tels que les centres de crise qui ont un lien privilégié de par leur mandat ou bien des liens historiques comme le RRASMQ ou le RACOR.

Les éléments recherchés dans l’articulation avec le réseau et le communautaire ne sont pas du même ordre entre les regroupements et les organismes locaux. Au niveau local, les organismes peuvent mettre en place des services eux-mêmes et faire l’objet d’une collaboration directe avec le réseau. Tandis que les regroupements ont davantage une place de représentant et d’influenceur auprès des décideurs politiques.

Par ailleurs, la réflexion autour de l’organisation de service fait notamment partie des objectifs des tables de concertation en santé mentale. Ainsi, il est possible d’avancer que les deux réseaux en partenariat participent à la volonté d’offrir des services en santé mentale cohérents, le poids de cette participation quant à elle reste difficilement déterminable. Cependant, les enjeux inter et intra réseaux prennent parfois le dessus au détriment d’une offre de qualité pour les personnes utilisatrices de services. Ces éléments gagneraient à être davantage nommé afin de parvenir à une structuration d’une offre de service et respectueuse des partenaires.

 


*Le Nouveau Management Public « privilégie l’atteinte de résultats et prône la généralisation de la culture de l’évaluation, afin d’optimiser l’allocation des ressources vers les actions les plus efficientes […] il propose toute une série d’instruments pour le pilotage [..] un système d'indicateurs mesurant l’impact, l'effectivité, l'efficacité, l'efficience des politiques et la satisfaction des clients » (Galdemar, 2012)

**« Processus d’évaluation continu des organismes avec des normes d’excellence, afin d’identifier ce qui est bien fait et ce qui doit être amélioré » (Agrément Canada, s. d.)


 

Bibliographie

  • Agrément Canada. (s. d.). Patients et Familles. Consulté à l’adressehttps://accreditation.ca/intl-fr/patients-familles/
  • Commissaire à la santé et au bien-être. (2012). État de situation sur la santé mentale au Québec et réponse du système de santé et de services sociaux. Consulté à l’adresse https://www.csbe.gouv.qc.ca/fileadmin/www/2012/SanteMentale/CSBE_EtatSituation_SanteMentale_2012.pdf
  • COSME. (2019). Étude sur la collaboration entre les centres intégrés et les regroupements régionaux d’organismes communautaires en santé mentale au Québec.
  • Demers L., Dupuis A., & Poirier M. (2002). L’intégration des services passe‑t‑elle par des fusions d’établissement s? Consulté à l’adresse https://www.erudit.org/en/journals/smq/2002-v27-n2-smq1437/014558ar.pdf
  • Galdemar, V. (2012). Performance, efficacité, efficience : Les critères d’évaluation des Politiques sociales sont-ils pertinents ? Consulté à l’adresse https://www.credoc.fr/download/pdf/Rech/C299.pdf
  • Klein, J.-L., & Del rio, P. L. (2018). L’impact économique des organismes communautaires du Centre-Sud et du Plateau Mont-Royal : Vers une grille d’indicateurs.
  • White, D. (2012). L’institutionnalisation de la résistance : La politique québécoise de reconnaissance et de soutien de l’action communautaire. Cahiers de recherche sociologique, (53), 89‑120. https://doi.org/10.7202/1023193ar